Importância do Cirurgião-Dentista no tratamento de pacientes com câncer

A cada ano mais de 12,7 milhões de pessoas no mundo são diagnosticadas com câncer. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) estima 500 mil novos casos da doença para este ano; a mesma prospecção é feita para 2017.

A cada ano mais de 12,7 milhões de pessoas no mundo são diagnosticadas com câncer. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) estima 500 mil novos casos da doença para este ano; a mesma prospecção é feita para 2017.

O tratamento do câncer é sempre individualizado e existem diferentes tipos de abordagens a serem aplicados em cada paciente. Pode ser feito por meio de cirurgia, de radioterapia, de quimioterapia ou de transplante de medula óssea. Em muitos casos, é necessário combinar mais de uma modalidade terapêutica. O desafio para os médicos especialistas é encontrar a maneira mais eficaz de tratar a doença e amenizar os efeitos colaterais. Neste sentido, o Cirurgião-Dentista desempenha papel fundamental antes, durante e após o tratamento oncológico.

De acordo com a pós-graduada em Odonto-oncologia pela Sociedade Brasileira de Cancerologia e mestre em Lasers em Odontologia pelo IPEN/USP, Letícia Lang Bicudo, que há 15 anos atua no atendimento a pacientes oncológicos, e está há dez anos em Londrina/PR, “o ideal é que toda pessoa que vai iniciar uma quimioterapia ou radioterapia passe por uma avaliação odontológica antes de começar esses tratamentos. O Cirurgião-Dentista que estiver capacitado para o atendimento ao paciente oncológico, ao recebê-lo antes do início das terapias, poderá realizar uma avaliação clínica e radiográfica da sua boca para identificar e tratar todo e qualquer foco de infecção nessa fase. É preciso remover todo processo infeccioso que possa agudizar durante o período de baixa imunológica do paciente e levá-lo a desenvolver uma infecção sistêmica. Isso inclui remoção de aparelho ortodôntico, tratamento de canal quando indicado, exodontias, tratamento periodontal e de lesões de cárie, enfim, uma adequação bucal do indivíduo. Vale lembrar que esses procedimentos devem ser realizados rapidamente, pois sempre há pressa em iniciar a quimio ou radioterapia”.

Corroborando que a participação dos profissionais de Odontologia no tratamento integral do câncer é imprescindível, o estomatologista Gilceu Pace, com 36 anos dedicados ao atendimento das manifestações bucais advindas do tratamento oncológico no Hospital Heliópolis e no IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, ambos em São Paulo/SP, lamenta que essa atuação seja tardia. “O encaminhamento profissional para tratamento das manifestações orais é feito somente após um sofrimento desnecessário do paciente. Isto dificulta e retarda a minimização e resolução do problema. É lastimável o conceito de que as manifestações orais sejam apenas uma consequência do tratamento quimioterápico do câncer e que uma vez superada esta fase, o quadro se normaliza com o desaparecimento de todos aqueles sintomas. Existe uma farta literatura que descreve métodos e meios para prevenção e controle destes desconfortos. A grande maioria de hospitais e clínicas oncológicas não dispõe ou não pratica protocolos adequados de prevenção e tratamento das afecções orais oriundas do tratamento antineoplásico”.

Manifestações orais do câncer

Diversas alterações bucais decorrentes do tratamento e não da doença em si podem acometer o indivíduo com câncer. Estas mudanças podem incidir com maior ou menor frequência e gravidade conforme a idade, gênero, tipo de câncer, esquema de tratamento, presença de outras doenças de base, além de variar de paciente para paciente. “O tratamento não cirúrgico do câncer é feito por meio da quimioterapia, da radioterapia, da radioiodoterapia etc., de maneira isolada ou associada. Elas provocam manifestações orais graves como mucosite, xerostomia, infecção bacteriana (estomatite), fúngica (candidíase) e viral (herpes), que podem impossibilitar a boa continuidade do tratamento. As manifestações orais do tratamento do câncer se instalam sucessivamente em cadeia, uma em consequência e agravamento da outra, pois o mecanismo de ação citotóxica das drogas confere indistintamente a paralização do crescimento celular, ou a morte de células normais e neoplásicas, incluindo-se neste contexto, as células com ciclo de divisão rápida (mitose) como células sanguíneas e células mucosas que promovem a defesa e proteção da cavidade oral. A baixa imunidade favorece o crescimento bacteriano, viral e fúngico, promove a quebra da homeostase bucal, ocasionada ainda pela diminuição de fluxo salivar”, detalha Gilceu.

“A saliva fica alterada não só em quantidade, mas também em qualidade, e perde sua capacidade de defesa contra cárie e infecções locais. Assim, a alteração da saliva leva a um alto índice de cárie e torna o meio propenso a infecções. Como o paciente oncológico passa por períodos de imunossupressão durante o tratamento, cada vez que o organismo estiver com a defesa diminuída há uma grande chance de infecção oral por fungos, vírus e bactérias, que não serão adequadamente controlados nem pela defesa local (já que a saliva está alterada) nem pela sistêmica. Deve-se evitar a infecção oral porque sempre há o risco de se tornar uma sepse”, acrescenta Letícia.

Pace ainda esclarece que o retardo da reparação do epitélio bucal, acrescido dos fatores já citados, provoca um estado inflamatório conhecido como mucosite oral nos seus diversos graus, sendo que na fase aguda é extremamente dolorosa, impede a fala, a deglutição e a alimentação com dieta sólida ou líquida. “A mucosite oral é um estado inflamatório multifatorial que se instala sete a dez dias após a infusão da droga, e está diretamente ligada à condição de agressividade do regime quimioterápico. É a principal e mais conhecida manifestação oral da terapêutica oncológica. É tida como dose limitante e responsável pela morbidade que acompanha o tratamento do câncer. O tratamento intensivo das neoplasias hematológicas por meio das polioquimioterapias pesadas provocam mielossupressão (aplasia) causando mucosite oral moderada e severa em 75% a 100% dos casos. A mucosite oral pode ainda se manifestar em 26% dos tratamentos dos linfomas; em 13% dos casos de linfomas não-Hodgkin; em 4% dos tumores gastrointestinais não colônicos e geniturinários; em 3% dos tumores colorretais e em 2% dos tumores pulmonares. Os casos de cânceres tratados com transplante de medula óssea ou de células-tronco hemopoéticas podem apresentar maior incidência de mucosite severa, infecção por citomegalovírus e doença do enxerto contra o hospedeiro.”

“Pacientes com mucosite têm cinco vezes mais chance de óbito por sepse durante a quimio e radioterapia. Infelizmente ainda vemos, nos dias de hoje, pacientes indo a óbito por desnutrição, desidratação, sepse e choque metabólico decorrentes de mucosites severas que não foram adequadamente prevenidas ou tratadas”, lamenta Letícia. 

Gilceu Pace continua: “a quimiomucosite é a manifestação oral mais incidente no tratamento do câncer. Na terapia de tumores sólidos ocorre em até 40% dos casos. É causa de internação hospitalar, aumento do custo do tratamento, e pode levar o individuo ao óbito. Os tumores de boca quando tratados por radiações ionizantes e quimioterapia concomitante provocam mucosite oral em 100% dos casos”, enfatiza. “O câncer de mama, por sua vez, pode promover lesões osteolíticas, mais na mandíbula que na maxila, com captação de contraste radioativo, necessitando um esclarecimento clínico para diagnóstico diferencial de metástase óssea, cistos, processos inflamatórios, granuloma etc.”, detalha o estomatologista, que ainda informa: “candidiase oral é o segundo evento mais incidente no tratamento oncológico em pacientes imunodeprimidos e pancitopênicos. Os óbitos por septicemia fúngica estão associados a infecções pré-existentes. Já a candidemia é um evento grave em pacientes neutropênicos onde o fungo invade órgãos à distância”.

A especialista em Odonto-oncologia destaca que “outra complicação também muito séria são as osteonecroses, que podem ser provocadas por radioterapia e por medicamentos utilizados no tratamento do câncer. No caso da radioterapia na região de cabeça e pescoço, o paciente não pode sofrer tratamento odontológico invasivo com manipulação óssea, como por exemplo, exodontias e implantes, pois pode haver necrose óssea local, dependendo da dose e campo de radiação. Essa complicação também pode ser provocada pelo uso de alguns medicamentos usados para o tratamento de metástases ósseas e até para osteoporose, como os bisfosfonatos, além de outras drogas antirreabsortivas e antiangiogênicas. Essa é uma complicação de difícil manejo e, portanto, deve ser prevenida, e a realização desses procedimentos, quando forem indicados, sempre antes do início da radioterapia ou do uso desses medicamentos”.

“Há maior incidência de osteonecrose de mandíbula nos pacientes em tratamento do mieloma múltiplo e câncer de mama”, alerta Gilceu.

Além disso, o especialista cita que a radioiodoterapia, usada para ablação de tumores diferenciados de tiroide provocam sialoadenite aguda em até 67% dos casos, e crônica, em 43%; edema, dor, alteração quali/quantitativa da saliva, gosto metálico, infecção bacteriana e fúngica, necrose e tumor de glândulas salivares são outras problemas que podem aparecer. “Manifestações singulares como discromia da mucosa jugal com infiltrado intercelular edemo/gelatinoso branco opaco indolor (espongiose), hipercromia no orofaringe (anel de Waldeyer), bilateral, indolor, com halo marrom acastanhado, podem ser verificadas em certos casos. O grande problema é que as manifestações bucais provocadas pelos agentes antineoplásicos são normalmente negligenciadas, sub avaliadas, sub reconhecidas, sub diagnosticadas, subnotificadas, e subtratadas pela oncologia clínica e enfermagem”, ressalta Gilceu

Atuação dos profissionais no tratamento de pacientes oncológicos

Para melhor atender e ajudar os pacientes em tratamento do câncer, o profissional da área odontológica deve estar habilitado para diagnosticar, prevenir, controlar e tratar as complicações orais que surgem durante as diversas fases do tratamento oncológico. “Atitudes clínicas simples como higiene bucal, controle do biofilme oral, uso de colutórios específicos, podem impedir ou melhorar as manifestações secundárias na boca provocadas pelo tratamento do câncer. Um protocolo multimodal individualizado de cuidados paliativos deve ser instituído para cada caso”, ensina Gilceu.

Letícia também aponta a laserterapia como um grande instrumento a ser usado pelo profissional de Odontologia para o tratamento de lesões orais, sendo de excelente indicação para prevenção e tratamento das mucosites, úlceras traumáticas e aftas. “No caso de lesões contaminadas por herpes ou fúngicas, a Terapia Fotodinâmica pode ser usada com grande sucesso, até mesmo evitando a utilização de medicações sistêmicas, o que é muito bom, considerando que muitos pacientes já têm comprometimento do fígado e rins pela quimioterapia. Após o término do tratamento antineoplásico, o acompanhamento pelo Cirurgião-Dentista deve continuar, pois existem algumas terapias que provocam complicações tardias, e demandam tratamentos para controle de trismo, osteonecrose e cárie pela xerostomia, por exemplo. O profissional também pode participar na reabilitação protética desses pacientes, além de cirurgias de reconstrução facial. A inclusão do Cirurgião-Dentista na equipe multidisciplinar da oncologia é de suma importância para o tratamento do paciente, pois traz menos sofrimento, mais conforto e qualidade de vida. É uma área de atuação onde ficamos muito próximos ao paciente em uma fase da sua vida de grande sofrimento, mas podemos amenizar essa dor, com cuidados especiais e de vital importância. O tratamento odontológico humanizado, feito com muito estudo, dedicação e carinho, faz muita diferença na saúde do paciente oncológico”, realça Letícia.

Por fim, Gilceu reforça a importância do acompanhamento odontológico do paciente oncológico nas fases de pré, trans e pós-tratamento quimioterápico. “Previamente, deve-se realizar uma adequação necessária do meio bucal, depois controlar e minimizar as prováveis manifestações provocadas pelo esquema terapêutico e, por fim, acompanhar e tratar as eventuais sequelas. Normalmente, os médicos e enfermeiras tratam, no limite do seu conhecimento, as queixas relatadas pelos pacientes na boca. Todavia, os fenômenos celulares provocados pela citotoxicidade de determinados grupos de drogas são extremamente complexos e requerem um conhecimento acurado e experiência na área. Ao contrário do que se diz, é possível tratar adequadamente uma necessidade odontológica no decorrer do combate ao câncer, logicamente que com a devida cautela e no momento adequado. O número de profissionais da Odontologia que se dedicam ao tratamento das manifestações orais em pacientes oncológicos é insignificante, principalmente quando comparados com o total de médicos oncologistas, quimioterapeutas, hematologistas e radioterapeutas, bem como com a alta incidência dos casos de câncer na nossa população. Além disso, a grande maioria dos hospitais e das clínicas oncológicas não dispõe ou não pratica protocolos adequados de prevenção e tratamento das afecções orais oriundas do tratamento antineoplásico”.