APCD - Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas

Relatório Final – Projeto Saúde Coletiva – 35º CIOSP

O Projeto Saúde Coletiva no 35º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo (CIOSP), teve a coordenação de Paulo Capel Narvai – FSP/USP, Paulo Frazão – FSP-USP, Marco Manfredini – CROSP, Celso Zilbovícius Fousp e Helenice Biancalana – APCD, e aconteceu no dia 2 de fevereiro de 2017, tendo como tema central “Municípios: para onde vai a saúde bucal no SUS?”. Para responder à pergunta-tema foram desenvolvidas as seguintes mesas com os respectivos debatedores:

Mesa 1

Saúde no Brasil: direito ou mercadoria?

Marília Louvison – APSP – FSP-USP

Francisco Funcia – PUC-SP e Conselho Nacional de Saúde

Dr. Celso Zilbovicius – coordenador da 1ª mesa

Mesa 2

O papel dos municípios nos rumos da Política Nacional de Saúde Bucal

Lívia Maria Almeida Coelho de Souza – CNSB/MS

Moacir Tavares – UFCE

Ângelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira – UFRN

Maria Helena Baldini Pinto – UEPG

Dr. Paulo Frazão – coordenador da 2ª mesa

Relatores: Doralice Severo da Cruz – SMS/SP e José Miguel Tomazevic – SES/SP

Na abertura, os participantes ressaltaram a importância da do Projeto Saúde Coletiva, que está realizando a sua 14ª edição.

A perspectiva desta edição esteve na discutição e análise da atual situação do país, da política de saúde e, dentro desta, a Política Nacional de Saúde Bucal, a qual deve ganhar expressão em todos os níveis: federal, estadual e municipal.

É momento de refletirmos como se expressa tal política, numa época em que há mudanças de prefeitos, secretários e coordenadores de saúde bucal (quando os têm). Momento de definição, de organização da saúde bucal nos municípios.

Portanto, o que se esperou no Projeto de Saúde Coletiva é que se traçasse os rumos da Saúde Bucal nos SUS, qual o papel dos municípios. Também a necessidade de defendermos o SUS, a Saúde Bucal e, assegurarmos, por meio da Constituição Cidadã de 1988, o direito à saúde.

Mesa 1 – Saúde no Brasil: direito ou mercadoria?

A profa. Marília Louvison exaltou a importância dos Cirurgiões-Dentistas que, nesta atividade, estão reunidos para além da clínica, na saúde coletiva, na possibilidade de se ter direito à saúde, saúde mais global. Sente-se representada como presidente Paulista da Associação de Saúde Pública.

Disse que a saúde tem um processo ético-político, de direito, o papel é do Estado que é mais público e quanto ele aceita a invasão dos direitos privados nesta luta.

Segundo Marília, estamos num momento de riscos para o SUS devido à vontade política, à capacidade de organização e gestão, sendo o SUS “desfinanciado” e não há interesse para tal. Não devemos desistir! Qual o nosso papel?

A crítica e o medo do momento atual é de termos um ajuste fiscal que não privilegia políticas públicas, havendo um subfinanciamento cada vez maior, onde no sistema universal a maior parte do gasto público é privado. Um equívoco a toda ordem.

Atualmente, o modelo de governo que está em curso no Brasil é liberal, ultraliberal, privatista. Sendo muito preocupante para a continuidade do SUS. O processo de descentralização é um processo não finito, os municípios são muito pequenos, há municípios que não fazem nenhum sentido em existir, para a saúde bucal.

Temos um subsistema privado para classe média que produz um sistema de pobre para o pobre, cada vez com menos dinheiro. Há necessidade de democratizar o SUS. Produzimos iniquidades?

Há buracos na atenção básica, na falta de medicamentos na atenção especializada (exemplo do Município de São Paulo). Precisamos verificar que SUS é o ideal, o real e criar sua “croncretude”. Nesta perspectiva, o SUS está deixando de ser universal, podendo tornar-se mais desigual e pior por não haver relação dos serviços de saúde. Ele está trazendo a lógica privada de quem faz e de quem usa, sendo um movimento contrário ao do sistema universal.

Para gerenciar os serviços de saúde, os modelos de negócios tentam entrar por dentro e por fora no SUS. Se se adequarem à realidade, podem ser benéficos, porém, o que não deve acontecer é disputar com o modelo de atenção.

 A Dra. Marília comentou que ainda há pessoas que confundem a atenção básica e a rede. É preciso estar claro para que a atenção básica possa ser a ordenadora do caminhar para o sistema, para produzir a rede.

Enalteceu a importância do papel do conselho gestor para que os interesses privados não sejam privilegiados na área da saúde. Também sobre a importância do controle social na relação público-privado.

Continuando a mesa 1, o prof. Francisco Funcia falou sobre o atual momento do financiamento do Sistema Único de Saúde.

Iniciou com a citação dos pais do liberalismo clássico que apontava a economia política às leis que ajudam a compreender o crescimento econômico no processo de distribuição de renda e de riqueza.

Disse que a economia da saúde inicia como uma associação de problemas de saúde e exploração do trabalho e precárias condições de vida na cidade, decorrente de um processo de transição de uma população que predominantemente morava no campo e vai para a cidade, de diferentes formas e em diferentes países.

Citou a afirmação de Antônio Delfim Netto, ministro da Fazendo dos governos militares, que a produção é um problema técnico, mas, que a distribuição não é um problema técnico. A distribuição é um problema político. Ainda, coloca que o mercado é compatível com a liberdade, mas é produtor de desigualdades e que, para que estas sejam aceitas num ambiente democrático, é preciso que partam do mesmo lugar.

Assim, se as pessoas partirem de situações desiguais da vida, a liberdade de condição vai gerar mais desigualdades.

Entender a saúde como mercadoria, atendendo a lógica do lucro (quem pode comprar pelo serviço) ou como papel de redução do custo na reprodução da força de trabalho (início do processo de acumulação de capital), aumentar a produtividade e crescimento econômico, ou a concepção de caridade, assistência aos pobres, associada à filantropia e a saúde como direitos humanos e direito à cidadania, que é dever do Estado.

Funcia disse que quando comparamos o gasto público com o privado, temos que o gasto privado é maior do que o gasto público no Brasil. Agora, quando comparamos gasto total com saúde em relação a outros países, está muito similar. Só que a comparação entre gasto público e privado está completamente diferente: em países desenvolvidos a participação do gasto público é maior do que o gasto privado, aqui no Brasil a situação é inversa.

Dados de 2014 mostram que o gasto público em saúde representou 40% do gasto total e 51, 7% do privado.

Estados e municípios juntos gastam mais do que a União, sendo uma inversão ao que acontecia anteriormente. Pela Emenda Constitucional 29/2000, o piso da saúde se transformou em teto, havendo um incremento da participação de Estados e Municípios.

Com relação à competência de tributar por cada ente, tudo o que se arrecada temos: 69% pertence à União, 25% aos Estados e 6% aos municípios.

A repartição de receitas de um ente para outro está assim: a União fica com 27%, os Estados ficam com 25% e os Municípios ficam com 18%. Os municípios ficam com uma situação de dificuldade pois dependem excessivamente do repasse de financeiro de outros entes para sua receita.

Houve uma queda no financiamento da União e os municípios aumentaram duas vezes e meia sua participação no financiamento da saúde.

O que provocou o problema nas contas públicas no Brasil foi a queda de receita, caiu o financiamento da União e aumentou para Estados e Municípios.

Quando se analisa uma série histórica recente sobre os gastos públicos em saúde, o que se gastou representa 1,68% do PIB. Em relação aos governos anteriores, o gasto se manteve congelado.

Com a Emenda Constitucional 95/16 o dinheiro destinado para a Saúde e para a Educação, a partir de 2018, será o valor mínimo de 2017 corrigido pela inflação.

O professor fez críticas sobre a EC 96/16 a respeito da projeção econômica e social, e ela está baseada num modelo ultraneoliberal.

Há pessoas que acham que o Brasil gasta muito com a Saúde. O professor exemplificou que em 2016 o Brasil gastou R$240 bilhões em saúde, e isso foi 3,9% do BIP. E, com a EC 95, esse valor baixaria para, aproximadamente, R$ 200 bi, e em relação ao BIP seria 3,2%. Ele afirmou que, pelas referências internacionais, não gastamos muito.

O atual Ministério da Saúde não quis lutar por mais recursos financeiros. O ministro disse que antes precisa melhorar a gestão. Lembrou que o gasto per capita por dia é de R$3,00.

Mesa 2 O papel dos municípios nos rumos da Política Nacional de Saúde Bucal

A abertura foi realizada pelo Professor Dr. Paulo Frazão, onde falou da importância em se discutir o papel dos municípios nos rumos da Política Nacional de Saúde Bucal.

O Professor Dr. Angelo Roncalli da Costa Oliveira apresentou alguns pontos de discussão para análise:

Entender o que é um município brasileiro e municipalização da saúde;

O conceito de município é relativamente novo e cada país tem uma forma de criá-los. Em alguns países 300 pessoas bastam para criar um município. No Brasil a partir de 2015 foram criadas novas regras. Critério populacional (Nordeste= mínimo 12.000 hab); realização de um estudo de viabilidade, realização de plebiscito e o numero de imóveis no território são critérios estabelecidos para a criação de municípios.

Ao longo dos anos 1.990 foram criados mais de 1.000 municípios, a grande maioria sem nenhum critério. Além disso, toda a nossa divisão territorial sempre foi complexa. Se pegarmos o critério de extensão territorial teremos Altamira com 160.000 metros quadrados. No outro extremo temos Santa Cruz de Minas que tem menos de 3.000 metros quadrados. A gestão de municípios com essas características é complexa. O critério populacional também mostra municípios brasileiros com grandes disparidades como, por exemplo, a cidade de São Paulo com quase 12.000.000 de habitantes e Serra da Saudade em Minas Gerais que tem 825 habitantes.

Mais da metade da população brasileira vive em 283 municípios brasileiros. Cerca de 70% dos municípios de pequeno porte dependem de recursos advindos de repasse federal.

É um modelo federativo municipalista que delega para os municípios a execução das políticas públicas, porém totalmente financiada pelo governo federal.

A ideia da municipalização era favorecer a descentralização e favorecer que as políticas de saúde fossem pensadas nos territórios. Foi uma forma de viabilizar o SUS, nos anos 1.990 apesar da era Collor e FHC.

A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) é uma política do SUS e trabalha com os mesmos desafios de se corporificar nos diferentes municípios brasileiros e surge, de fato, a partir de 2004, porém com a herança do modelo extracionista, de baixo impacto e baixo acesso.

Em que medida essa política se capilariza nos municípios?

Dados do SB Brasil 2010 mostram que temos uma população edentula extremamente grande, em média 25 dentes extraídos.

Houve queda da prevalência de cárie associada à redução das desigualdades sociais.

Ao longo dos três levantamentos epidemiológicos há relação entre o declínio da prevalência de carie e o IDH. Aumento do IDH está associado ao declínio do CPOD.

Qual o efeito da implantação da política sobre o perfil de saúde bucal nas capitais brasileiras do ponto de vista do modelo de atenção, oferta de serviços e promoção de saúde bucal especialmente a fluoretação das águas?

Estudos mostram que melhores indicadores socioeconômicos globais estão associados a melhores indicadores de serviços, porém provavelmente não coincidem com a melhora dos indicadores de saúde bucal, pois o impacto dos serviços de saúde bucal sobre os indicadores de saúde bucal não estão claros. Talvez devido o tempo de implantação da Política.

Mais do que indicador de um papel menor dos serviços de saúde bucal, o que parecer ser, os resultados desses estudos indicam a necessidade de melhorar os indicadores de avaliação de processo e os sistemas de informação. Talvez não estejamos medindo corretamente. Quais os indicadores medem o impacto da política de Saúde Bucal? Não temos modelos avaliativos que captem esse impacto.

Em relação às perspectivas da Saúde Bucal na atual conjuntura política e econômica brasileiras o palestrante comentou que não possui uma resposta pronta e acabada.  

Na apresentação da Professora Dra. Marcia Baldani ela agradece o convite e coloca que o papel dos municípios é qualificar o processo, mostrar que a política funciona e pode ser implementada. Também coloca alguns pontos de discussão para serem analisados:

Quais os desafios do processo de implantação da política de saúde bucal nos municípios?

Fragilidade do cumprimento de todos os atributos da APS;

O trabalho odontológico está restrito às ações de consultório, sem compreensão ampliada das bases territoriais, dos determinantes sociais e das condições de acesso;

Estrutura dos serviços na Atenção Especializada e na Atenção Terciária está aquém das necessidades da população;

As iniciativas dependem mais de visões pessoais do gestor em exercício e não de reflexões de um sistema de governança adequado ao SUS. O gestor está preparado para fazer a gestão do município?

Quais os pilares que devem ser construídos para a efetivação da Saúde Bucal nos municípios?

Organização da rede de atenção

Os municípios são responsáveis pela implementação da política e o papel do estado é muito importante para a configuração da rede de atenção e as universidades devem fazer o suporte para suprir as lacunas assistenciais, de educação permanente, entre outros.

É necessário que no plano estadual de saúde a saúde bucal também esteja colocada.

Qualificação dos processos de trabalho

É necessário planejar e avaliar as ações com a participação das equipes. Pensar em gestão por resultados e realizar análise de indicadores.

Outro ponto essencial é a Educação permanente com os componentes do Apoio institucional e tutoria.

Formação de gestores

Capacitar profissionais de saúde bucal para gestão de processo de trabalho nas dimensões de estrutura, cuidado e trabalho.

Concluindo:

As medidas político administrativas em qualquer nível fortalecem a Atenção à Saúde Bucal como política pública.

É fundamental trazer os profissionais da assistência para as discussões, quebrando a resistência desses profissionais para qualquer inovação dos processos de trabalho;

O Cuidado em Saúde Bucal deve ocupar espaço nas discussões sobre a estruturação das redes, para isso é necessária a participação de profissionais de saúde bucal nas instancias que agregam poder decisório, principalmente os Conselhos;

A lacuna de conhecimento por parte de profissionais, gestores e equipes precisa ser superada através de estímulo e operacionalização da educação permanente, nesse sentido a participação das Universidades é estratégica;

A Coordenadora Nacional de Saúde Bucal, Dra. Lívia Souza, apresentou um panorama de como está a Coordenação Geral de Saúde Bucal – Programa Brasil Sorridente.

Ela esclareceu qual o papel dos municípios na Política Nacional de Saúde Bucal. Sendo que, aos municípios, cabe o planejamento das ações e serviços de saúde, monitoramento e avaliação dos serviços.

E sobre a Saúde Bucal no Plano plurianual – 2016-2019, afirmou que a proposta é de ampliar o acesso da Atenção Odontológica, aumentar número de CEO e LRPD, implementar a atenção em saúde bucal para pessoas com deficiência.

Após a apresentação dos convidados das mesas, foi aberto um espaço para o público para fazerem perguntas.

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