A importância do prontuário odontológico

Relevante para o exercício profissional, documento preserva segurança técnica e jurídica na relação Cirurgião-Dentista e paciente

A Odontologia é uma atividade que deve ser exercida em benefício da saúde do ser humano e da coletividade e a relação mantida entre o Cirurgião-Dentista e seu paciente, deve observar regras a serem cumpridas pelas duas partes, para garantir que o tratamento odontológico seja realizado de maneira harmônica e satisfatória.

Para o profissional, o direcionamento disciplinar é dado a partir das normas dispostas no Código de Ética Odontológica. É seu dever zelar pela saúde do paciente e pela dignidade dele - assumindo responsabilidade pelos atos praticados, o que engloba o âmbito ético, civil e criminal -, além de adotar meios eficazes para garantir e preservar a autonomia do paciente, conceito que também está previsto no Código de Defesa do Consumidor.

Essa autonomia é resguardada na medida em que o Cirurgião-Dentista esclarece ao paciente, de maneira clara e objetiva, quais são os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento possíveis em seu caso, considerando as suas condições clínicas de saúde bucal e geral, bem como suas particularidades biológicas e comportamentais, que podem influenciar diretamente na perspectiva do planejamento de tratamento e de sua conclusão, além dos fatores internos e externos inseridos no contexto dos procedimentos odontológicos.

Durante seu exercício profissional, o Cirurgião-Dentista realiza análises específicas sobre as condições de saúde bucal e geral de cada paciente e suas necessidades, além de estudar e definir qual a técnica e terapêutica mais adequada ao caso, identificando possíveis limitações científicas e limitações biológicas próprias do organismo de cada ser humano. Essas situações podem gerar variáveis, motivo pelo qual os procedimentos odontológicos jamais devem ser tratados como mero produto ou serviço.

Odontologia: uma ciência de meio

O sucesso do tratamento odontológico não depende somente da destreza profissional, de sua precisão técnica, da qualidade dos materiais e dos avanços da ciência, mas também das condições biológicas do paciente, de sua colaboração durante o tratamento, frequência às consultas, responsabilidade com sua higienização bucal, dentre outros fatores que influenciam potencialmente na evolução e conclusão do tratamento. A partir dessa premissa, é plenamente correto afirmar que, em sua essência, a Odontologia é uma ciência de meio e não de resultado.

O atuar do Cirurgião-Dentista visa propiciar o alcance de cura da doença bucal e a aplicação de condutas que possam auxiliar no restabelecimento da adequada e harmônica reabilitação oral, a fim de produzir benefícios à saúde em geral do paciente.

Porém, o resultado esperado pelo paciente nem sempre poderá ser alcançado - embora deva ser considerado e, sempre que possível, buscado. Há o compromisso inequívoco do zelo, do cuidado, do emprego da técnica mais adequada e perícia para alcançar um determinado fim, entretanto, a garantia de um resultado específico, em se tratando de saúde, é algo que não pode ser prometido.

É importante que o Cirurgião-Dentista sempre reserve tempo para informar ao paciente sobre os objetivos, alternativas e riscos do tratamento odontológico, cujo início ou sequência se dará mediante o consentimento livre e esclarecido do próprio. 

O papel do prontuário odontológico

Como em toda profissão, cabe também ao Cirurgião-Dentista analisar e adotar medidas de segurança para o seu exercício profissional. O prontuário odontológico, nesse universo, é seu grande aliado. A elaboração do prontuário está determinada no Código de Ética Odontológica como um dever de todo aquele que presta assistência odontológica, seja pessoa física ou jurídica.

Um prontuário bem elaborado, contendo informações sobre as condições de saúde do paciente - sua queixa principal -, a avaliação clínica e o resultado dos exames complementares, um diagnóstico bem fundamentado e o planejamento de tratamento com indicação dos propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento - além da comprovação de ciência sobre recomendações técnicas necessárias à boa condução do caso (termo de consentimento livre e esclarecido), comprometimento e responsabilidade do paciente, frequência às consultas, colaboração e seguimento das orientações profissionais, indicação expressa de eventuais intercorrências e apresentação de novo planejamento terapêutico, quando for o caso -, são documentos de máximo valor na atividade do Cirurgião-Dentista. 
Isso porque esse material será capaz de retratar toda a vida do paciente perante o acompanhamento profissional, o que contribui para a segurança técnica e jurídica da relação Cirurgião-Dentista e paciente.

Anamnese: histórico que previne

A elaboração da anamnese deve ser a primeira conduta a ser adotada em um atendimento odontológico, pois é através dela que conheceremos o paciente que será ou não submetido ao tratamento. Sua realização é inegociável, não se tratando de mera liberalidade ou faculdade do Cirurgião-Dentista.

Durante o tratamento, convém que o Cirurgião-Dentista converse com o paciente para saber se houve alguma alteração clínica, uso de medicamentos ou outros fatores que possam modificar as informações apresentadas na anamnese inicial. Esse documento deve ser assinado pelo paciente ou por seu responsável legal, o que contribuirá para minimizar riscos de intercorrências e potencializar o êxito do tratamento.

Consentimento livre e esclarecido

Oferecer ao paciente o termo de consentimento livre e esclarecido é uma conduta que poderá evitar ou minimizar inúmeros conflitos, mesmo quando há uma relação já harmoniosa entre as partes. A informação é o princípio básico para que o paciente possa fazer suas escolhas de modo consciente, por isso, sempre deve haver o fortalecimento de vínculos de confiança, boa-fé mútua e respeito.

Consentimento livre e esclarecido é um termo jurídico, mas que se aplica à Odontologia para validar a execução de qualquer ato odontológico, exceto nos casos de iminente perigo de vida, quando é dispensável diante da emergência ou urgência do caso.

Normalmente, os pacientes são capazes de compreender a informação fornecida pelo Cirurgião-Dentista, correspondendo às suas expectativas. Contudo, esse termo de ciência não deve conter informações técnicas e, se houver, deverá apresentar dados compreensíveis, a ponto de esclarecer ao paciente os objetivos e riscos do tratamento ao qual será submetido, assim como o quanto sua colaboração é importante para o mais adequado fluxo dos procedimentos.

Importante compreender que, o paciente possui o direito de não ser tratado. Sob essa ótica, caberá ao Cirurgião-Dentista esclarecer sobre os riscos que ele correrá caso não se submeta ao tratamento odontológico necessário, seja ele um tratamento de urgência, emergência ou eletivo, cirúrgico ou não.

A quem pertence o prontuário

O prontuário é um documento odontológico que detém informações do paciente e todo conhecimento do profissional. De acordo com o Código de Ética, o prontuário deve ser mantido no arquivo do profissional e garantido acesso e cópia ao paciente, sempre que solicitado. Quando o paciente arcar com os custos de exames complementares, terá direito de manter em sua posse os documentos originais. Entretanto, a cópia dos documentos deverá ser mantida nos arquivos do Cirurgião-Dentista.

Tempo de guarda

Em razão do prazo estipulado no Código de Defesa do Consumidor (Art. 27) quanto à prescrição para o ajuizamento de ação que tenha como pretensão a reparação de danos eventualmente causados em decorrência de tratamento odontológico, o procedimento mais adequado é que o prontuário odontológico seja guardado ao longo de toda a vida do Cirurgião-Dentista. 

// Texto Roberta Rizzo //