FAQ - Documentos Odontológicos

O prontuário odontológico ou prontuário do paciente consiste na coleção de diversos documentos, exames e informações relacionados à relação profissional/paciente. O prontuário é uma ferramenta fundamental para que o (a) Cirurgião(ã)-Dentista realize seu trabalho com segurança, sendo obrigatória a sua elaboração e manutenção.

Depende da especialidade do profissional, pois cada especialidade tem a sua especificidade. O (a) Cirurgião(ã)-Dentista deverá ajustar o prontuário conforme a sua necessidade. Porém, apesar das especificidades de cada especialidade, é importante constar no prontuário:

• Identificação do (a) paciente;

• Ficha de Anamnese;

• Contrato de prestação de serviço;

• Plano de tratamento;

• Ficha clínica;

• Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;

• Termo de Consentimento Prévio;

• Termo de Aprovação;

• Termo de Confidencialidade;

• Exames de Imagem;

• Exames Laboratoriais (quando necessário);

• Termo de Autorização para Uso da Direito de Imagem (nos casos de utilização da imagem do paciente para todos os fins);

• Resumo de Alta;

• Receitas, Atestados e Recibos;

• Recibo de entrega de orientações pré e pós operatórias.

Por fim, é importante destacar que os profissionais de Odontologia deverão manter o prontuário sempre atualizado, devendo ser preenchido de forma legível após cada avaliação ou realização do procedimento, em ordem cronológica com data, hora, nome, assinatura e número de inscrição do profissional no Conselho Regional de Odontologia. Para uma maior segurança, orientamos que o (a) paciente também assine na ficha após a realização de cada procedimento.

O prontuário odontológico pertence ao paciente, porém fica em posse do profissional. Caso o paciente solicite o prontuário, é dever do profissional fornecer uma cópia do mesmo.

É um documento que comprova que o profissional prestou as devidas informações, esclarecimentos sobre o tratamento proposto ao paciente. Nele deverão constar as informações sobre os procedimentos que serão realizados, riscos, benefícios e eventuais malefícios, bem como, as alternativas de tratamento. Através desse documento o paciente irá optar pelo tratamento e consentir pela realização do mesmo.

Caso o (a) profissional queira se resguardar na relação de prestação de serviço de saúde, bem como, eticamente, é prudente que para cada procedimento que for realizar, colha de forma prévia uma autorização ou consentimento do (a) paciente, pois, caso no futuro o (a) paciente alegue que não concordou com algum procedimento o (a) profissional poderá comprovar que o (a) respectivo tinha ciência e consentiu para a realização do mesmo.

Durante a prova estética e funcional é de suma importância que o (a) profissional colha a cada etapa o termo de aprovação do (a) paciente, pois esse documento irá resguardar o (a) Cirurgião(ã)-Dentista caso o (a) paciente venha alegar insatisfação com o resultado final da prótese.

Visando a segurança jurídica do (a) profissional, recomendamos que o (a) Cirurgião(ã)-Dentista arquive uma via da prescrição medicamentosa. No documento em questão deverá constar o recibo do (a) paciente. Tal medida é necessária para comprovar que o (a) profissional adotou todas as medidas para o restabelecimento da saúde do (a) paciente em uma eventual ação judicial ou processo administrativo.

Os profissionais deverão efetuar o cadastro junto a vigilância sanitária do município, bem como, preencher a Requisição de Notificação de Receita. Deferida a requisição, os cirurgiões-dentistas poderão retirar a numeração para confeccionar os talonários de NRB ou NRB2. Nesses casos o (a) profissional deverá confeccionar os talonários em uma gráfica, conforme o modelo disponibilizado pela Portaria SVS/MS 344/1998.

Os profissionais deverão efetuar o cadastro junto a vigilância sanitária do município, bem como, preencher a Requisição de Notificação de Receita. Deferida a requisição, os cirurgiões-dentistas deverão retirar de forma gratuita o talonário NRA.

Nos casos em que o (a) paciente esteja incapacitado (a) a retornar ao trabalho após um procedimento ou condição de saúde bucal, o (a) Cirurgião(ã)-Dentista deverá emitir um atestado odontológico, indicando o período de afastamento necessário para o reestabelecimento de saúde. Cabe lembrar que é uma competência dos Cirurgiões(ãs)-Dentistas, prevista na Lei 5.081/1966, atestar, no setor de sua atividade profissional, estados mórbidos e outros, inclusive, para justificação de faltas ao emprego. Caso o documento seja na forma eletrônica, o (a) Cirurgião(ã)-Dentista deverá utilizar o certificado digital.

Nesse caso o (a) profissional deverá emitir uma declaração de comparecimento. Este documento irá atestar o tempo que o (a) paciente permaneceu em consulta ou atendimento odontológico.

O (a) profissional só poderá indicar o CID nos caso em que o (a) paciente solicite a inclusão do mesmo no atestado odontológico ou declaração de comparecimento. Caso seja solicitado pelo (a) paciente, orientamos no sentido de que o pedido do respectivo (a) seja feito por escrito e arquivado no prontuário. Vale lembrar que as informações prestadas pelos profissionais, contidas nos documentos em questão, possuem presunção de veracidade. A indicação do CID sem a devida autorização viola o direito à privacidade e intimidade do (a) paciente.

O contrato de prestação de serviço firmado entre o (a) profissional e paciente é o documento irá reger a relação profissional/paciente. Nele constará as obrigações de ambas as partes, valores e forma de pagamento. Vale lembrar que o contrato irá delimitar os serviços que serão prestados pelo (a) profissional. Se durante o tratamento surjam novos procedimentos necessários, deverão ser formalizados aditivos ao contrato. Vale lembrar que em uma eventual ação de cobrança, o contrato servirá de prova para comprovar a relação de prestação de serviços em saúde. É importante nesse caso o auxílio de um (a) advogado (a) para formalizar o documento.

Para toda e qualquer divulgação da imagem do paciente, é necessário que o (a) profissional tenha um contrato ou uma autorização formal para o uso da imagem do (a) respectivo (a), devendo constar no documento quais as finalidades e locais que a imagem do (a) paciente será utilizada. A utilização indevida da imagem do (a) paciente poderá acarretar processo ético, cível e criminal. É importante nesse caso o auxílio de um (a) advogado (a) para formalizar o documento.

É de suma importância o (a) Cirurgião(ã)-Dentista formalizar as informações e cuidados pré e pós-operatório que deverão ser seguidas antes e após os procedimentos realizados. Ao realizar a entrega do documento com as devidas informações, o (a) paciente deverá dar o recibo em uma das vias, que ficará arquivada no prontuário. Recomendamos tal medida pois, caso o (a) paciente venha alegar que o (a) profissional não prestou as devidas informações ou recomendou eventuais cuidados, o (a) Cirurgião(ã)-Dentista estará resguardado.